Los pequeños errores y las catástrofes


No existen los errores, solo existen las consecuencias de los errores

Aqui van algunos ejemplos para reflexionarlos:

  • Un ejecutivo de DECCA (Mike Smith) hizo una prueba a dos grupos - Brian Pole and the Tremeloes y ... ¡the Beatles!, el ejecutivo, tras una breve reflexion decidió que Pole y su grupo eran su elección ¿quien iba a apostar por unos chicos de Liverpool teniendo un grupo de Londres? .... un pequeño error .... su justificación fue ..." tenía resaca"
  • En Estocolmo hay un museo donde se puede ver un barco del siglo XVII entero .... que se hundió justo al salir de la darsena ... el VASA fue un barco maravilloso que no llegó a navegar... babor era más grueso que estribor , habían usado unas reglas distintas de medición - 1 pulgada, un pequeño error
  • La SCNF (los ferrocarriles franceses) compraron 2000 trenes ... que no cabian en las estaciones ... otro pequeño error.
Y una más, si nos desviamos un solo grado en nuestro rumbo al salir ... al cabo de 100 Km, no habremos desviado casi 2 Km ... otro pequeño error.

Así pues, no es cosa baladí esos "pèqueños errores", lo veremos desde tres puntos de vista
  • Pequeños errores de orientacion
  • Pequeños errores de ejecución 
  • ... y como acabar en catástrofe
Unos pequeños errores al orientarse 

El trekking es un buen ejemplo de como pequeños errores pueden generar más de una situación complicada, revisemos algunos , y de paso recordemos que tener una brujula o un mapa  (una msiión o un plan) no son garantía suficiente de que las cosas funciones, algunos ejemplos: 
  • Mirar la brujula, y no recordar que la punta roja ¡indica el norte!
  • Mirar la brújula cerca de una masa metálica ... es decir no mirar el entorno
  • Girar el mapa, para ver si así encaja con el terreno
  • Olvidarse de mirar periodicamente el mapa  
  • Equivocar las referencias
Hay más, sin duda, pero esta pequeña selección nos ayuda a "situar" el problema. Hasta aquí la cosas parece controlada, pero puede ir bastante más allá. 

El segundo nivel no es un problema de "orientación" es un problema de "decisión" , y aqui va la lista e los "pequeños errores" en la toma de decisiones 

Los pequeños errores al decidir 

Alguien podría decirme, cuando lea estos errores que de pequeños poco, y es cierto, estos pequeños signos, leidos pronto son pequeños errores, si no cortamos la hemorragia a tiempo... son los mismos que nos pueden desangrar
  • El más obvio ; no haber gastado suficiente tiempo en pensar las implicaciones de la decisión 
  • Creer que no hacen falta demasiados datos - que la intuición lo puede todo 
  • No detectar que se entra en un bucle de parálisis por análisis
  • No plantearse siquiera que las cosas pueden ir mal (en el Apolo XIII no había plan de contingencia del problema que apareció - la cruda realidad es que si lo pensaron, y decidieron ... que no había solución )
  • Decidir en base a lo que los otros hacen
  • Decidir sin ver lo que les ha pasado a otros en situaciones similares, al principio es un leve retraso, luego un pequeño problema de coordinación, luego un par de task forces ... y luego un desastre 
  • No considerar el coste, y olvidar que todo suele ser más caro que el presupuesto inicial 

Y al final, una catástrofe

Lo que puede acabar sucediendo es variado, desde "·llegar un poco tarde", a "gastar un poco más de la cuenta", a "enfadarse un poco" hasta generar una catástrofe, cosa que tampoco es que sea demasiado complicado.

Supongamos un sistema (empresa, relación, etc...) estable todo en su sitio, viento en popa, de golpe se acumulan un conjunto de acciones aparentemente consistentes pero que no lo son tal ... bienvenido a una potencial catástrofe (no confundir con un cisne negro... eso son palabras mayores)

Una catastrofe que puede verse de, al menos tres posibles maneras : 
  • discontinuidad - un cambio repentino de resultados (digase ventas, retrasos, ..)
  • divergencias - en definitiva, que no llegamos donde queríamos llegar, total ... porque hemos salido 5 minutos tarde ... perdemos el avión 
  • histéresis - este es curioso, especialmente en lo que refiere a las relaciones humanas, hemos cambiado de estado - a diferente - pero no volveremos al anterior 
Hemos visto cuan fácil es ir en direccion contraria, como 10 minutos de preparacion pueden garantizar que una decisión sea correcta, y que cuando no hacemos las cosas bien o no corregimos a tiempo ¡podemos hundit al Titanic del siglo XVIII!

Y es que, como decía  Wiiliam Faulkner 

Nunca pierdas el tiempo lamentando errores, basta con que no los olvides

... y procures no repetirlos !!

Comentarios

Entradas populares de este blog

de Karate Kid y la importancia de respirar

De como construir una catedral picando piedras

De los pandas y la filosofía